胃癌是我国常见的恶性肿瘤,由于胃镜检出率的提高,目前其生存率有了较大的改观。早诊早治疗,尤其是分期(图1)较早的患者,获益较大,通过手术、放疗、化疗及生物治疗等,5年生存率大为提高。但是,其5种转移模式(局部浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜腔种植和系膜内脱落,图2)中,由于腹膜腔种植而形成的胃癌腹膜转移灶(peritonealmetastases,PM)往往被认为是终末期表现,只能通过全身化疗或靶向治疗,得以姑息性缓解。图1.胃癌分期示意图2.胃癌的血行转移、淋巴转移和腹膜腔种植转移示意图但随着细胞减灭术(Cytoreductivesurgery,CRS)和腹腔热灌注化疗(HyperthermicIntraperitonealChemotherapy,HIPEC)的日益成熟,据估计,约有5%~20%的患者可能得以生存5年以上。一项例数达159例的临床研究显示,采用华盛顿大学SugerbakerHP的腹膜癌指数(peritonealcancerindex,PCI)进行评估发现,该组患者随着PCI指数的升高,其生存时间逐渐缩小(图3)。由图3可见,PCI指数在0~6(蓝色曲线)和7~12(黄色曲线)两个范围内的部分患者,其生存时间大于4年,十分接近5年。而13~19分的患者(绿色曲线),几乎没有超过3年的患者;而>19分(橙色曲线)的患者,都在1年内死亡。图3.根据腹膜癌指数评估腹膜转移的程度,对159例患者进行完整的细胞切除手术治疗后的总生存率进行评估。关于什么是CRS?什么是HIPEC?我会另文介绍。但能够进行CRS+HIPEC并能从中获益的患者,应该符合一定的标准,或者这类病人应该具备下列特征方能获益(表1)。表1.胃癌腹膜转移患者胃切除术、腹膜切除术和围术期化疗的选择序患者的临床特征1年龄病灶可全部切除7腹膜癌指数PCI患者中,经过CRS手术以后,几乎无肉眼可见的残留肿瘤结节患者(0mm,蓝色曲线),其生存时间最长;次之的病例是有2.5mm(橙色曲线)的肿瘤灶残留,几乎没有2年以上的生存病例。这个研究给我们的印象是,手术切除原发灶,并努力清除腹膜腔种植灶,清除得越彻底,效果越好。随后采用HIPEC,借助42℃的温度效应及抗癌药物的细胞毒效应,杀灭腹膜腔内遗漏的脱落癌细胞,从而使患者获得组织学水平及细胞学水平的治疗。图4.根据CRS的完成情况,对159例患者进CRS术及腹腔热化疗的总生存率进行比较。由此可见,部分IV期胃癌,即使发生腹膜腔种植转移,也值得一搏并能获益。当然,针对胃癌切除、联合CRS,进行了更大规模的手术,加上HIPEC也延长了手术室内的麻醉时间,对医患都是重大的考验,需要进一步深入研究多个环节。【温馨提示】胃癌采用CRS+HIPEC策略的临床研究落后于结直肠癌的相关研究!------李广阔,教授,主任医师,MD&PhD,成都市第二人民医院普外二科(扫描二维码,竭诚为您服务)
【导读】以下为秦锡虎教授微信语录的摘录,部分删改,对我们当下如何认识医患关系,紧跟时代潮流,有非常重要的指导意义。笔者多年来在从医实践中,非常注重交流,如果能让患友和家属能懂得治疗方案、每一步的可能情
在甲酰四氢叶酸钙和 5-FU(氟尿嘧啶)联用的基础上加用不同剂量的 奥沙利铂(oxaliplatin, OXA) 所组成的一系列用于治疗结直肠癌的化疗方案称为 FOLFOX 方案。本文介绍 FOLFO
*奥沙利铂85mg/m2*亚叶酸钙200mg/m2*5-氟脲嘧啶400mg/m2 0.75g ivgtt d1、2600mg/m2 2g civ 44h医嘱执行:1.5%葡萄糖注射液250ml+注射用奥沙利铂150mg,静滴,>2小时,d12.0.9%氯化钠注射液250ml+注射用亚叶酸钙300mg,静滴,>2小时,d1-d2(下一周期亚叶酸钙用400mg,交替进行)3.5%葡萄糖注射液100ml+5-氟脲嘧啶注射液0.75g,静滴,<30分钟,d1-d24.5%葡萄糖注射液140ml+氟脲嘧啶注射液2g,化疗药持续泵入(5ml/h),44小时(共220ml)5.另外加保肝、止吐、抑酸药4-6个周期为一疗程体表面积计算:m2=(4×体重kg)÷(体重kg+90)
------重庆市中医院普通外科开展胆总管结石不开刀“微创化”诊疗纪实【典型案例回顾】刘先生今年59岁,入院前4小时突然发生腹部剧烈疼痛,持续疼痛、不缓解,而且腰背部也有放射痛,伴有恶心、呕吐。来我院
医源性输尿管损伤是结直肠癌手术的严重并发症,发生率介于 0.7%~10%。在炎症、既往手术史、放疗等情况下,手术患者输尿管很难识别。此时,输尿管在术前可放置双 J 型支架,但这又将带来其他并发症。荧光图像引导手术有可能减少患者手术输尿管损伤风险。静脉注射亚甲蓝能经肾脏排出体外,并在尿中浓缩。亚甲蓝可被 660nm 波长光激发,并发射出远红光 / 近红外光。因此,可在术中应用荧光装置定位深浅部输尿管。最近研究报道可用亚甲蓝术中荧光可用于盆腔开放手术。动物试验证实亚甲蓝和其他荧光染料可使腹腔镜下输尿管可视。来自牛津大学的 Yeung 等,报道了将该技术应用于患者,术中定位输尿管。文章发表在近期 Annals of surgery 上。课题组连续招募 8 名受试者,其中 6 例进行腹腔镜手术,2 例为开放手术。入选标准为所有接受开放或腹腔镜下结肠癌手术的成年患者。排除标准包括未签署同意书、怀孕、严重肾功能和或肝功能障碍者,以及所有存在五羟色胺综合征潜在风险的患者。手术适应证包括结直肠癌,子宫内膜异位症累及直肠,与炎症性肠病。患者年龄在 27~76 岁之间,BMI 范围在 23~34 kg/m2。0.25~1 mg/kg 的亚甲蓝以 10 mg/ml 的浓度缓慢静脉注射。多个时间点检测背景和峰值荧光强度。激发光波长为 660nm,发射光波长在 672~850nm,同时采集白光成像。荧光组中 11 条输尿管中有 10 条成功显影(图 1)。给药剂量在 1 mg/kg 时信好最强。在给药后 9~20 分钟信号最强,平均时间为 14.4 分钟。注射后 75 分钟,荧光仍能被检测到。在手术过程中,因亚甲蓝干扰影响脉搏血氧饱和度探头,会造成低氧假象。该症状在亚甲蓝清除后数分钟内消失。在本组患者中,无术中血流动力学改变和亚甲蓝相关并发症发生。图 1. 73 岁男性患者因低位直肠癌行行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌切除(APER),静脉注射亚甲蓝注射后(1 mg/kg)白色视野(A 和 C)和 660nm 激发荧光视野(假色,B 和 D)所见输尿管。该患者腹内大量脂肪,因此很难明确输尿管的位置。左输尿管(A 和 B)在荧光下显影明显;右输尿管在白光下未能显影(C),但在荧光成像时原位清楚显影该技术尤其试用与那些白光下输尿管不可见的患者,如:既往有盆腔放疗或腹膜后纤维化,以及接受再手术的患者。总之,小剂量亚甲蓝静脉注射在荧光下能有效确定输尿管位置,并且可以被腹腔镜和宽场荧光相机检测。然而,仍需要大样本临床研究确定受益患者子集。
“公立医院医生年薪30万欲跳槽”的背后医生,如果您身处著名公立医院,且年薪能达到30万,您会想要跳槽吗?但在上海一所著名公立产科医院的医生却正在考虑跳槽,这是为何?在如今的医疗领域,都有哪些医生成为跳
2015-08-04 07:15:58来源: 华西都市报成都中医药大学附属医院医生李广阔与病人交流。 成都中医药大学附属医院普外科的李广阔,2年前从重庆来到成都。13年以前,他一直在部队医院当医生。虽然到成都并不久,但他救治过的病人已经不少。 7月31日,一名曾因肚子疼被误诊为胆囊炎,最终在成都中医药大学附属医院确诊胆结石的病人张先生打进华西都市报96111热线电话,推荐李广阔参评本次“榜样中国·我心目中的名医”活动。在得知李广阔早就被其他病人推荐上榜后,张先生说:“李医生认真负责,在病人中人缘很好,有很多人支持他是肯定的。” 手术6小时 剥出拳头大恶性肿瘤 像张先生一样对李医生充满感激之情的病人并不少,来自汶川的老谭就是一个。 今年54岁的老谭(化名)1年多以前发现右下腹有个肿块,庄稼人不在意,扛着隐隐的疼,生生把小肿块扛成了大肿块。今年初,老谭在汶川本地就诊以后,医生解决了他的疝气病,却对肿块手足无措。回家休养了2个月后,老谭发现肿块时大时小,自己越来越吃不下饭,到后来,连喝水都觉得肚子疼。 随后,老谭到成都中医药大学附属医院普外科看病,遇到了普外科主任李广阔。 “我一看他当时的情况,就知道不太妙。”李广阔说,接诊后,由于老谭病情紧急,在检查报告没有完全出来的时候,李广阔毅然带着团队,拿着核心数据,立即着手老谭的手术,“上了手术台一看,把我吓了一大跳,肿瘤已经有直径10厘米左右,整个肠子都梗阻了。” “手术过程需要很小心,因为肿瘤连带了很多血管,一个不慎就会引起大出血。”经过6个小时的手术,李广阔把老谭肚子上的恶性淋巴瘤一点一点剥离下来。8月3日下午,李广阔巡诊的时候,老谭已经可以喝水进食。而在一个星期以前,因为喝不下水,这个汉子需要不停地在病房巷道里走动,来缓解难忍的病痛。“多谢李医生,这么多天以来,我终于可以吃东西了”。 病人是一本书 要多积累才能略有所得 从老谭的病房出来,李广阔在楼道里遇到了70多岁的王婆婆。王婆婆因重症胰腺炎入院的时候,眼睛都已经泛黄了,身体多处有结石,却怎么都不愿意做手术。 在征求了病人家属同意后,李广阔带着团队,从婆婆口腔下管取出胆结石,全程用微创手术解决婆婆身上的问题。“李医生,谢谢你。”准备当天出院的王婆婆拉着李广阔的手,还挺舍不得出院,“我能不能再住几天啊?我要不要再查个血啊。” 像这样的病人,李广阔一天要遇见很多。他说,每个病人都是一本厚厚的书,病症、病因、怎么治,都要细细阅读。有时候遇到辗转多家医院的病人,李广阔会把病人的相关资料全部扫描,带回家慢慢研究。“慢慢读,才能抓住重点,也抓住细节。”李广阔说,只有读很多书,才能在行医的路上慢慢积累,最终略有所得,“支撑我在这条漫长的路上一直走下去的,是我真的很喜欢这份职业,很热爱这份职业。” 华西都市报记者 杨雪 实习生潘俊文摄影雷远东
四川首例甲状腺微波消融手术成功施行2015年03月29日28日,成都中医药大学附属医院的医生为患者实施甲状腺微波消融手术。华西都市报讯(记者杨雪摄影刘陈平)3月28日下午,四川省首例“甲状腺微波消融手术”在成都市中医药大学附属医院进行,这是省内第一次采用“微波消融”疗法,对甲状腺结节患者进行治疗。 下午3点30分,成都市民李女士走进成都市中医药大学附属医院外科治疗室,她是成都第一位选择用“甲状腺微波消融手术”的患者。在对李女士进行了前期检查、术前准备和局部麻醉后,主刀医生章建全将一根细长的金属针,慢慢地刺进她的咽喉下方甲状腺处。 “配合超声检查,用这根针穿刺进入结节,用高温将结节进行灭活,手术就完成了。”据章建全介绍,已经烧死的结节灶会在一段时间后被吸收、消失,“手术创口仅有几毫米。最重要的是,不会伤害到周边正常的甲状腺组织。” 30分钟后,手术完成。李女士在手术中保持清醒,不觉得疼痛,只觉得喉部有些“涨”:“我半年前查出来有甲状腺结节,传统开刀手术会对身体造成比较大的伤害,而且脖子上可能留下疤痕,我不愿意。最后医生跟我推荐了这种手术方式。” “微波消融手术只需要30分钟,整个过程和传统的开刀、腔镜手术比,更加简单、容易操作。最重要的是,对病人来说,可以精确‘点对点’治疗,创口很小,术后恢复好得多。”中医药大学附属医院普通外科主任李广阔说,针对甲状腺结节、甲状腺肿瘤等甲状腺疾病,传统手术方法一般是开刀手术或者腔镜手术等开放式外科切除手术,除了会造成比较明显的大型创口外,最重要的是,有可能破坏掉正常的甲状腺体,“微波消融,相当于插一根针到病灶里,突然加热,把坏了的地方烧掉,还不会影响周边的腺体。” 据李广阔说,这是四川省内首例“甲状腺微波消融手术”案例。此前,“甲状腺微波消融手术”已在全国范围多次成功施行。下一步,医院将持续推进这一治疗手段在科室里的应用。
电脑直播手术过程,医生同步向家属答疑 医院称此举减少了医患纠纷昨日,市武警医院,手术中肖振华的家属在观察室里可以看到手术进展情况。记者 刘嵩 摄本报讯(记者 杨兴云)“医生,我爸爸胆道中的硬块是啥子哟?”“这就是恶性肿瘤。”“肿瘤不取出的话,今后发生堵塞是不是再做手术?”……面对患者家属的疑问,观察室的一名医生指着显示屏一一回答。这一幕,昨日下午发生在重庆市武警医院肝胆外科手术室,医生正在为97岁高龄的肖振华老人做胆道支架植入手术,应患者家属“看着放心些”的要求,医院用视频直播手术过程。97岁老人手术 家属担心今年97岁的肖振华,住在南岸区南山街道真武山社区,有三儿一女,膝下孙子和玄孙共24个。“我父亲身体一直很硬朗,春节前,他突然喊肚子痛。”据老人的儿子肖庆丰介绍,2月24日,他们把父亲送进了重庆市武警医院治疗。据医院肝胆外科主治医生邓开介绍,经过检查,肖振华被诊断为胆管下端癌,属于中晚期,身体缺乏胆汁会发展成为肝硬化、肝功能衰竭,最后死亡。由于肖振华属于高龄,手术风险很大,开刀切除肿瘤的话,老人身体更承受不起,医院决定不切除肿瘤,采用胆道支架植入术微创治疗。“这个年龄做手术风险好大哦。”听说要做手术,肖振华的儿女们开始担心。医院决定开通视频,向家属直播手术过程,并配有医生对他们的疑问进行现场讲解。最后,肖振华的家属同意了这个手术方案。直播:看到支架进胆道昨日下午3时,肖振华的手术开始进行。他的儿女们站在观察室里,透过玻璃可以看到手术室里的情况。观察室里一台电脑的屏幕上,实时显示着在肖振华腹部内,仪器正在有条不紊地进行手术:一个塑料支架伸进体内,将其胆道顶开,让胆汁流出。“医生,我爸爸胆道中的硬块是啥子哟?”“这就是恶性肿瘤。”“肿瘤不取出的话,今后发生堵塞是不是再做手术?”“即使是恶性肿瘤,残留在老人身体也不会长大,胆汁会畅通无阻”……面对家属的疑问,观察室医生一一回答。“老伴,我的手术成功了。”40分钟后,肖振华被推出手术室时,就迫不及待地要通过电话为远在成都的老伴报平安。儿女们悬着的一颗心才掉下来,纷纷握住医生的手道谢。手术公开减少医患纠纷邓开介绍,患者家属通常在手术过后才能听到医生对手术的讲解,而视频直播手术,医生可同步解答家属的疑问。医院表示,充分公开手术过程,有效地减少了医患纠纷。本文摘选自重庆商报电子版2011年03月05日第八版(http://cqsbepaper.cqnews.net/html/2011-03/05/content_161670.htm)观看手术视频:http://cq.qq.com/a/20110307/000470.htm【感想】从那时起,直到今天,我一直坚持和患者及家属良好地沟通,邀请家属参观ERCP手术全程,得到了众多家属和患者的肯定。他们对我的信任,鼓励我走到了今天。感谢我的患者们!